Anatomy of an Epidemic

Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America

Crown Publishers , New York, 2010 

ISBN: 978-0-307-45241-2

 

 Der hoch dekorierte Wissenschaftsjournalist Robert Whitaker geht in diesem Buch mit journalistischem Eifer und in der Tradition eines Publizisten, der “es wirklich wissen will” den Widersprüchen im Feld der Psychopharmakologie  auf den Grund. Er will zeigen, auf welch empirisch unsicherem Fundament –wissenschaftlich betrachtet- das riesige Wirtschaftsprojekt „Psychopharmakologie“ steht.

 

 

Mit diesem Konzept nimmt diese journalistische Fleißaufgabe zum einen Teil die Form eines psychopharmakologischen Lehrbuches an, das den Stand der Wissenschaft auf dem Gebiet der neurophysiologischen Modelle für psychische Störungen zusammenfasst, in anderen Teilen beschreibt es aus einer soziologischen Perspektive den Kampf der Psychiatrie um Anerkennung seitens anderer medizinischer Fachdisziplinen und zum dritten ist es fast eine Kriminalgeschichte, die nachzeichnen lässt, wie Unternehmen arbeiten, um sich einen „Markt zu erschließen“ und wie sie versuchen, über mehr oder weniger korrumpierbare Meinungsführer „Geschichten zu verbreiten“, die –bei einer sorgfältig designten Öffentlichkeitsarbeit irgendwann die Qualität von Wahrheiten bekommen: dann „ist es halt so“, dass Depression auf einem „Ungleichgewicht im Neurotransmittersystem“ basiert; wenn die sichtbaren „Resultate“ dieser scheinbaren Wahrheiten zu den neuen Kleidern des psychopharmakologischen Kaisers werden und dieser sich stolz mit ihnen in den Medien zeigt, stehen alle nur noch ehrfürchtig und bewundernd an der Seite und niemand traut sich, seine Nackheit zu sehen und als solche zu benennen: Robert Whitaker tut es.

 

 

Am Ende der Lekture ergibt sich ein schlüssiges Bild, wie im Bereich der Psychiatrie und Psychopharmakotherapie alles schließlich so gekommen ist, wie es gekommen ist: es hat zu tun mit dem menschlichen Bedürfnis, eigenes Leiden möglichst effizient lindern und begrenzen, beziehungsweise es möglichst schnell wieder loswerden zu können- das ist die Patientenseite; und da gibt es das ebenso menschliche Bedürfnis, dabei zu helfen, dass andere möglichst wenig leiden: das ist die Medizinerseite. Mediziner, als Not lindernde, handelnde Experten hatten es im somatischen Bereich deutlich leichter, diese angenehme Rolle und die sich daraus ergebende Identität zu entwickeln: da steht ein Patient, der leidet an der Krankheit X, die durch das Agens Y ausgelöst und bedingt ist und dem gegenüber stehe ich als Mediziner, der etwas hat, das dieses Agens in die Knie zwingt. Mit der Theorie Neurotransmitter- Imbalance, hatten Mediziner eine fast so schöne Geschichte, wie sie die somatischen Mediziner doch so viele vorweisen konnten mit ihren Bakterien, Viren, Hormonstörungen etc.

 

 

Whitakers These ist nun –und dafür sammelt er eine Menge, über Literaturangaben belegte Indizien, dass eine solche Geschichte so gern sowohl von Patienten als auch von Psychiatern geglaubt wird und dass sich deshalb die empirische Wirklichkeit schwer tut, gegen eine solche einfache und attraktive Geschichte anzustinken. Wie gut diese „Geschichte“ sein muss, sieht man schon daran, dass die Zahl der von psychischen Erkrankungen Betroffenen und vor allem die Zahl der chronisch an diesen Erkrankungen Leidenden genau in den Dekaden kontinuierlich gestiegen ist, in denen eine psychopharmakologische Revolution die andere ablöste und ein entscheidender Erkenntnisdurchbruch zum pharmakologischen Verständnis der psychischen Krankheiten nach dem anderen verkündet wurde. Das ist der Hauptwiderspruch, an dem sich Whitaker abarbeitet und die Frage, bezüglich deren Beantwortung er sich nicht von Wortführern der Pharmaindustrie abspeisen lässt: wie kann es angehen, dass auf der einen Seite propagiert wird, nun „endlich effiziente Psychopharmaka gefunden und entwickelt zu haben, auf der anderen Seite aber Menschen immer häufiger und schwerer an diesen Krankheiten leiden, die man mit den „neuen“ Medikamenten vermeintlich doch so gut behandeln könne. Hier kommt die Wendung zur Kriminalgeschichte: Whitaker zeigt anhand der publizierten Daten, dass man davon ausgehen muss, dass die vermeintliche Lösung- die psychopharmakologische Therapie- erst zum eigentlichen Problem wird, indem sie verhindert, dass es zu einem natürlichen, selbstlimitierenden Erkrankungsverlauf kommt. Über den Lösungsversuch wird erst etwas chronisch, was ansonsten mit großer Wahrscheinlichkeit von selbst“ abgeklungen wäre. Diese Deutung würde auch zu dem Befund passen, dass Psychoseerkrankungen in Entwicklungsländern –also in Ländern, in denen nur ca. 15% der Betroffenen neuroleptisch mediziert werden -deutlich günstiger verlaufen als in den Ländern, die mit  Neuroleptika flächendeckend versorgt sind.

 

 

Sowohl für die Dopamin- Hypothese der Schizophrenie, wie auch für die Serotonin- Hypothese der Depression zeigt Whitaker auf, wie dünn die Datenlage für diese scheinbar plausiblen „Erklärungen“ sind. Die schön klingenden Theorien halten dem „reality check“ nicht stand: Depressive Patienten zeigen im Liquor keine geringeren Werte der Serotonin- Metaboliten als Gesunde- beziehungsweise ist die Varianz in der depressiven Population ähnlich groß wie die in der gesunden; und wenn man noch genauer nachschaut: auch die Depressiven, die geringere Serotonin Werte aufweisen, sind nicht die, die besonders von den SSRI Medikamenten profitieren –was ja der Fall sein müsste, wenn das zugrundegelegte Wirkmodell die Realität abbilden würde. Vor der psychopharmakologischen Behandlung haben Patienten keine „Imbalance“ eines Neurotransmuitters; sind ihre Gehirne über einen längeren Zeitraum der pharmakologischen Einflussnahme ausgesetzt, kommt es erst zu dieser „Imbalance“- was man vielleicht in Kauf nehmen könnte, wenn man damit dem Patienten helfen kann: Whitaker wird nicht müde, Daten zu liefern, dass genau das nicht der Fall ist: die Behandlung mit SSRI und Neuroleptika bringt nicht nur kaum messbare Verbesserungen (umso weniger, je besser das Studiendesign), sie richten Schaden an: hier liefert das Buch eine sehr differenzierte Übersicht über die Outcome-Studien und auch einen Blick auf die Verläufe pharmakologisch nicht behandelter Patienten mit sicher diagnostizierten Schizophrenien und Depressionen; die nicht pharmakologisch Behandelten zeigen im Langzeitverlauf die besten Entwicklungen. An dieser Stelle des Buches wünscht man sich, dass Whitaker diese eigentlich revolutionären Daten mit etwas mehr Theorie angereichert hätte. Die taucht nur kurz in Form eines Zitates des Schizophrenieforschers W. Carpenter aus einem Artikel im American Journal of Psychiatry aus dem Jahr  1977 auf, in dem er  über die Verläufe von Patienten mit akuten schizophrenen Episoden referiert, die medikamentös nicht behandelt wurden: Carpenter argumentiert letztlich lerntheoretisch: die nicht medikamentös behandelten haben die Chance, „zu lernen“ und aus den Episoden verändert, letztlich angepasster an die erfahrenen Ereignisse –innere wie äußere- herauszugehen. Was auch immer die Medikamente tun, sie verändern die Hardware, mit der wir auf die Welt schauen, mit der wir auf sie reagieren und mit der wir uns eine sinnvolle Geschichte darüber zu erzählen versuchen; manchmal nimmt diese sinnvolle Geschichte die Form einer Depression oder einer Psychose an und es dauert, bis wir uns wieder eine andere erzählen können (vieles spricht dafür, dass wir früher oder später die psychotische und depressive Geschichte wieder loslassen- so die „natürlichen“ Verläufe der Erkrankungen): Psychopharmaka greifen in diese Konstruktionsprozesse elementar ein und helfen Patienten in einigen Fällen, schneller von der psychotischen oder depressiven Wirklichkeitskonstruktion abzulassen- aber zu einem hohen Preis: es scheint nicht mehr die Sinnkonstruktion zu sein, die den so behandelten  Patienten langfristig ausreichend Halt gibt, um gut mit sich selbst durch´s Leben zu kommen. In diesem Sinne stören die Medikamente beim Schreiben und Weiterentwickeln der eigenen Geschichte; glaubt man Whitakers Daten, helfen die teuer entwickelten und verkauften Medikamente, dass es einigen Patienten etwas (aber wirklich nur etwas) besser, langfristig aber deutlich schlechter geht. Die Psychopharmaka werden –in guter handlungsorientierter medizinischer Tradition- in die unendlich komplexe, sich selbst regulierende und entwickelnde „Organisation“ der menschlichen Seele und des menschlichen Gehirns geschüttet, obwohl niemand wirklich weiß, wie sie funktionieren und obwohl sich immer mehr Evidenz dafür findet, dass sie eben nicht funktionieren, sondern langfristig Schaden anrichten. Dass die „magic pills“ eine so gute Publicity haben, obwohl sie faktisch eben gar nicht so „magic“ sind- das liegt nach Whitaker daran, dass man sehr viel Geld mit ihnen verdienen kann und dass deshalb viel Geld ausgegeben wird, um diese Geschichten am Leben zu halten und dass ihnen geglaubt wird. Auch diesen Aspekt der Kommerzialisierung behauptet Whitaker nicht einfach so, sondern belegt ihn mit der Darstellung entsprechender Campagnen und der Nennung der engen Verstrickungen zwischen Pharmaindustrie und den massgeblichen Opinion-Leaders der Szene.  

 

 

Auf einen Aspekt geht Whitaker meines Erachtens zu wenig ein: auch viele Patienten und „Konsumenten“ wollen an die Magic Pills und damit verbunden „das medizinische Modell“ – glauben; damit wollen fast alle daran glauben; alle profitieren zumindest kurzfristig davon: die Psychiatrie hat kein Legitimationsproblem für die Behandlung seelischer Störungen, weil sie seelische Krankheiten mit Medikamenten behandeln kann, wie ein Internist seinem zuckerkranken Patienten Insulin verschreibt; der Patient ist froh, wenn ihm so etwas in Aussicht gestellt wird; die Pharmaindustrie verdient sich dumm und dämlich, weil die Medikamente eine Wirkdynamik entfalten, dass man nur schwer wieder davon wegkommt und dass sie Symptome erst erzeugen, für die dann wieder andere Psychopharmaka eingesetzt werden können (so wurden Pharmareferenten von Lilly instruiert, Zyprexa anzupreisen als gut einsetzbar bei Patienten, die auf Prozac mit manischen Episoden reagieren). Wenn so viele Gruppen kurzfristig etwas davon haben, ist es nicht erstaunlich, dass die nüchterne Feststellung, dass die Geschichten, die man sich bezüglich der Wirksamkeit der Psychopharmaka erzählt, einfach nicht stimmen, schlichtweg nicht zur Kenntnis genommen werden wollen; die können zwar publiziert werden (Beispiele: Seikkula, J. in Psychotherapy Research 16, 2006, 214-228: die Erfolge der Open-Dialogus Therapy in Finnland mit minimalem Neuroleptikaeinsatz oder: Babyak in Psychosomatic Medicine 62, 2000, 633-638, wo die langfristige Überlegenheit von Sport als Intervention gegenüber dem Einsatz von SSRI beschrieben wird), aber sie kratzen bis jetzt kaum an dem Bild, das sich über psychische Erkrankungen im Mainstream des öffentlichen Verständnisses etabliert hat: bei psychischen Erkrankungen stimmt mit dem Hirnstoffwechsel etwas nicht und dafür gibt es Medikamente. Letztlich ist das eine schöne, schlichte, einprägsame Metapher, die perfekt kapitalisierbar ist und die der Vermeidungstendenz einer Gesellschaft entgegenkommt: sie gaukelt uns vor –das als abschließende These- den vielleicht schwierigeren, anstrengenderen Weg nicht gehen zu müssen: seelische Not, Krisen, Krankheiten als etwas konstitutiv Menschliches zu erachten; Menschen , die davon betroffen sind, brauchen Begleitung und Ansprache. Man muss mit diesen Nöten, Krisen, Krankheiten umgehen, muss sie zum Teil einfach aushalten; aber man darf hoffen, dass sie ihre Endlichkeit haben und dass man an ihnen auch reifen und wachsen kann. Die Abkürzung über die Synapsen führt in eine Sackgasse.

 

 

Matthias Krüger, Friedrichshafen